Laporan Pendahuluan Combustio

     I.    DIAGNOSA MEDIS        :  COMBUSTIO

   II.    MASALAH UTAMA        :   Nyeri akut
  
III. DEFINISI MASALAH UTAMA
Nyeri akut yaitu Keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan adanya rasa ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak menyenagkan selama enam bulan atau kurang 

IV.    PROSES TERJADINYA MASALAH

Nyeri pada luka bakar diakibatkan oleh trauma termal akan menyebabkan kerusakan integritas kulit sehingga tubuh akan merespon terhadap stimulus tersebut dengan mengeluarkan mediator kimia seperti histamin, bradikinin, prostagladin dan serotinin, mediator nyeri akan merangsang reseptor nyeri yang terdapat diujung  serabut syaraf di ermukaan kulit  selanjutnya akan disalurkan melalui sum-sum tulang belakang ke thalamus dan selanjutnya ke pusat nyeri di kortek cerebri dan dipersepsikan nyeri.

Dampak dari nyeri akan menimbulkan gangguan pergerakan dan menyebvabkan gangguan mobilitas fisik, kerusakan integritas kulit menyebabkan hilangnya lapisan pelindung kulit sehingga berisiko untuk terjadi infeksi, juga akan tejadi perpindahan cairan intravaskuler ke interstisial dan hilangnya cairan melalui proses epaporasi, untuk mempercepat proses penyembuhan dan pembentukan kulit baru diperlukan asupan protein dan krbohidrat yang tinggi

  V.    POHON MASALAH

          
       

                                                Trauma termal

     VI.    MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA PENUNJANG

1.      Nyeri

DS ; klien mengatakan sakit dan susah tidur skala nyeri 7 – 9

DO ; ekspresi wajah meringis, gelisah, nadi meningkat, tekanan darah meningkat,  

       Dan respirasi meningkat

2.     Kerusakan integritas kulit

DS ; klien mengatakan kulit melepuh dan sebagian mengelupas

DO ; kulit tampak melepuh, melepuh, berwarna putih, hitam dan kemerahan

3.     Kekurangan volume cairan

DS ; Klien mengatakan mulut terasa kering dan haus

DO ; membran mukosa mulut kering, urine berwarna kuning pucat

4.     Risiko infeksi

DS ; klien mengatakan badan panas, luka bertambah sakit dan berbau

DO ; Suhu febris, luka basah, berbau dan hiperemi

5.     Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

DS ; kliem mengatakan badan lemas dan lapar

DO ; luas luka bakar, kadar protein total dalam darah menurun, kadar albuminn dalam darah menurun dan Anoreksia

  VII.    DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Nyeri berhubungan dengan trauma termal

2.     Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma termal

3.     Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan proses epaporasi

4.     Risiko infeksi berhubungan dengan hilangnya lapisan pelindung kulit

5.     Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan metabolisme

VIII.    RENCANA TINDAKAN

1.      Nyeri berhubungan dengan trauma termal

a.     Kaji tingkat nyeri dengan skala nyeri 0 – 10

b.     Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi

c.     Perhatikan tehnik aseptik dan antiseptik dalam perawatan luka bakar

1.  Basahi balutan yang menempel pada luka

2. Kurangi waktu pemajanan selama tindakan

3. Atur posisi tidur yang nyaman

2.     Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma termal

a.     Kaji tingkat kerusakan kulit dan jaringan

b.     Perhatikan tehnik aseptik dan antiseptik dalam perawatan luka bakar

c.     Rubah posisi tidur sesuai kebutuhan

3.     Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan proses epaporasi

a.     Monitor intake dan output

b.     Monitor keadaan umum dan tanda vital

c.     Berikan minum sesuai kebutuhan

d.     Monitor turgor kulit

e.     Kolaborasi untuk program terapi cairan parenteral

4.     Risiko infeksi berhubungan dengan hilangnya lapisan pelindung kulit

a.     Monitor keadaan umum dan tanda vital

b.     Monitor tanda-tanda peradangan

c.     Berikan minum sesuai kebutuhan

d.     Batasi jumlah pengunjung

e.     Kolaborasi dengan dokter untuk terapi yang tepat

5.     Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan metabolisme  

a.     Kaji penyebab kurang kekurangan nutrisi

b.     Monitor keadaan umum dan tanda vital

c.     Berikan diet TKTP  sesuai kebutuhan

d.     Sajikan makanan dalam keadaan hangat

e.     Berikan informasi tentang guna nutrisi dalam penyembuhan

f.     Anjurkan makan sedikit  tapi sering

g.     Kolaborasi dengan dokter untuk terapi yang tepat

IX.     DAFTAR KEPUSTAKAAN

Capernito Linda Juall, 2001, Asuhan Keperawatan, edisi 8, EGC, Jakarta,

Doengoes Marillyn E, 1999,  Rencana Asuhan Keperawatan, edisi ke III, EGC, Jakarta

Suriadi. Yuliani, Rita. 2001, Asuhan Keperawatan Pada Anak, Sagung Seto, Jakarta

Wong, L, Donna, 2003, Pedoman Keperawatan Pediatrik, Jakarta, EGC